目的：评估由临床药师主导的抗菌药物处方前置审核联合教育培训对乡镇卫生院门诊不合理处方率的影响。  

设计：多中心、开放标签、整群随机对照试验。  

地点：2022 年 3 月–2023 年 8 月，江苏省 5 个设区市 40 家乡镇卫生院。  

受试者：所有门诊处方及开具处方的医师。  

干预：干预组（20 家）实施“处方前置审核 + 每月教育培训 + 反馈公示”；对照组（20 家）继续常规诊疗。  

主要终点：干预 6 个月后门诊抗菌药物不合理处方率（按 WHO AWaRe 分类评估）。  

次要终点：抗菌药物使用强度（DDD/1000 处方）、平均处方费用、医师知识得分、患者满意度、成本-效果比。  

结果：纳入 75 432 张处方；干预组不合理率由 32.4% 降至 15.1%（差值 -17.3%，95%CI -25.1% to -9.4%，P<0.001），对照组无显著变化（30.8% vs 29.5%）。干预组 DDD/1000 处方下降 14%，平均药费下降 7.2 元/处方；医师知识得分提升 25%；增量成本-效果比为 28.5 元/每 1% 不合理处方减少。  

结论：药师主导的综合性干预显著改善基层抗菌药物合理使用，具有良好成本效益，可推广至全国乡镇卫生院。  

关键词：抗菌药物；合理用药；基层医疗；整群随机试验；药师干预

1 引言  

抗菌药物滥用导致耐药菌株激增，基层医疗机构是处方最薄弱环节。WHO 2022 年报告显示，中国基层门诊抗菌药物使用率高达 52%，其中约 40% 不符合指南[1]。既往单一干预（单纯培训或被动审核）效果有限。本研究采用整群随机设计，系统评价药师主导的多模式干预在基层场景下的效果与成本。

2 方法  

2.1 研究设计与伦理  

整群随机、开放标签、优效性试验；群单位为乡镇卫生院。伦理批准：江苏省疾控中心伦理委员会（JSCDC-2022-018）；所有医师签署知情同意。  

2.2 抽样与随机化  

抽样框架：江苏省 13 个设区市中，按人均 GDP 高、中、低各选 1 个市，共 5 个市；每市随机抽取 8 家乡镇卫生院，共 40 家。采用计算机生成随机序列，区组长度为 4，按市分层；随机分配至干预组（20 家）或对照组（20 家）。  

2.3 干预措施  

干预组：  

① 处方前置审核：药师嵌入 HIS，对每张含抗菌药物的处方实时弹窗审核（适应症、剂量、疗程、给药途径）；  

② 每月 2 h 线上/线下 CME 课程（含指南、病例讨论、处方点评）；  

③ 处方质量月报：院内公示前 20% 不合理处方医师姓名，并一对一反馈。  

对照组：继续现行常规诊疗，无额外干预。干预持续 6 个月。  

2.4 数据收集  

基线：2022 年 3 月；干预后：2023 年 2–8 月。每院每月随机抽取 100 张门诊抗菌药物处方，共 75 432 张；同时采集处方费用、患者满意度问卷（5 级 Likert）。  

2.5 评估标准  

主要终点：不合理处方率，依据 WHO AWaRe 分类及《中国抗菌药物临床应用指导原则 2020》判定（适应症、剂量、疗程、联合用药）。  

次要终点：  

抗菌药物使用强度：DDD/1000 处方；  

平均处方费用（元）；  

医师知识：基线及 6 个月后 30 题在线测试；  

患者满意度：服务、解释、等待时间；  

成本-效果：增量成本（干预成本）/每 1% 不合理率降低。  

2.6 统计分析  

群水平分析：采用广义估计方程（GEE），binomial link，交换相关结构；调整市、医院规模、医师数。  

样本量：预计基线不合理率 30%，干预后降至 20%，ICC=0.05，α=0.05，功效 80%，需 36 家；考虑 10% 失访，纳入 40 家。  

成本-效果：干预成本包括药师工时、培训费、软件改造；对照成本为零。  

3 结果  

3.1 基线可比性  

干预与对照组各 20 家医院，医师中位数 18 vs 17 人，日均门诊量 312 vs 298 人次，基线不合理率 32.4% vs 30.8%，差异无统计学意义（P>0.05）。  

3.2 主要终点  

干预后 6 个月：  

干预组不合理率 15.1%（95%CI 12.8–17.4%），对照组 29.5%（27.2–31.8%）；  

调整 RR 0.51（95%CI 0.42–0.63，P<0.001）；  

NNT（群水平）=6.2，即每干预 6 家卫生院可避免 1 张不合理处方。  

3.3 次要终点  

DDD/1000 处方：干预组下降 14%（95%CI -18% to -10%），对照组下降 2%（-5% to 1%）。  

平均药费：干预组下降 7.2 元/处方（95%CI -9.1 to -5.3），对照组无显著变化。  

医师知识得分：干预组提升 25%（基线 62→78 分），对照组提升 3%（P<0.001）。  

患者满意度：干预组满意度 4.2/5，对照组 3.8/5（P=0.02）。  

成本-效果：干预总成本 2.34 万元/卫生院，增量成本-效果比 28.5 元/每 1% 不合理率降低。  

3.4 亚组分析  

按市分层，各市干预效果一致（Pheterogeneity=0.31）。  

4 讨论  

4.1 主要发现  

本研究首次在基层卫生院证明，药师主导的实时前置审核联合持续教育可将不合理抗菌药物处方率降低 17.3%，且具有良好的成本效益。  

4.2 与既往研究比较  

国内 2021 年一项单中心前后对照研究显示培训后不合理率下降 8%[2]，但缺乏随机化及成本评估。本研究采用整群随机设计，效果更大，且首次给出基层药师干预的增量成本-效果比（28.5 元/1% 改善）。  

4.3 机制分析  

实时弹窗反馈提供即时纠错，CME 强化长期知识更新，公示机制引入社会压力，三者协同提高了干预可持续性。  

4.4 政策意义  

中国现有 3.4 万家乡镇卫生院，若全面推广本模式，估算每年可减少不合理抗菌药物处方 1.1 亿张，节约药费 8.3 亿元，同时降低耐药风险。  

4.5 局限性  

① 开放标签设计可能引入观察者偏倚；② 仅观察 6 个月，长期效果需延长随访；③ 研究限于江苏省，外推需谨慎；④ 未纳入住院患者及儿童处方。  

4.6 未来方向  

延长随访至 24 个月，评估耐药菌变化；  

开发移动端小程序，实现药师远程审核；  

开展阶梯式整群试验，检验干预在不同经济水平地区的适应性。  

5 结论  

药师主导的处方前置审核、教育培训与反馈公示的综合干预，可显著降低基层门诊抗菌药物不合理使用率，节约成本，具备大规模推广价值。  

致谢  

感谢江苏省卫健委基层处、40 家乡镇卫生院及所有参与药师与医师。研究由江苏省科技厅社会发展重点项目（BE2022728）资助。

参考文献（节选）  

[1] World Health Organization. WHO report on surveillance of antibiotic consumption, 2022. Geneva: WHO; 2022.  

[2] Zhang L, et al. Effect of education and feedback on antibiotic prescribing in primary care: a before-and-after study. Chin J Evid Based Med. 2021;21:1234-1239.