随着社会的 发展 ,剖宫产率在提高。由于剖宫产后子宫内壁一般留有瘢痕,若再次怀孕行流产术,容易导致大出血。文章通过病例分析,提出剖宫产术后早孕流产大出血的预防措施。 1 病历摘要
　　例一:患者张××,女,27岁,牛杜镇人。剖宫产三年后,因怀孕行早孕人流术后阴道持续出血40 d,于2007年5月12日入院。40 d前因停经60 d,尿妊娠试验阳性,行人工流产术后,术前未做B超检查,具体手术情况不详。术后7 d阴道出血增多,为正常月经的2~3倍,在当地 医院 诊断为“人流不全”行清宫术。术后仍有阴道出血,半月后阴道出增多,再次清宫,术中出血量多,输血600 mL,给予抗生素,止血对症 治疗 一周,阴道仍有出血而转入本院。既往史:3年前曾行子宫下段剖宫产。入院查体:贫血貌,余未见明显异常。彩超提示:子宫8.8×5.0 cm×3.7 cm,宫壁回声不均,子宫下段前侧壁1.4 cm×1.3 cm低回声区,包块位于宫壁内,未穿透宫壁,血β-HCG447 U/L。诊断:①人工流产术后宫壁损伤;②滋养叶细胞疾病,入院后继续抗生素止血治疗,监测血β-HCG持续下降,10 d后血β-HCG6.21U/L,彩超提示宫壁低回声区未增大。出院论断:人工流产术后宫壁损伤。
　　例二:患者昝××,女,45岁,北辛昝村人。剖宫产一年后怀孕,因胎儿发育不全而 自然 流产(不全流产),行清宫术后阴道流血14 d,于2008年3月26日入院。末次月经2008年1月29日。停经33 d,阴道流血,自认为月经来潮,5 d后出血加重,共持续10 d后就诊于当地医院,B超提示:子宫腔中下段有不规则中强光团1.0 cm×0.8 cm,尿妊娠试验阳性。诊断:不全流产。行清宫术,术中大出血,共输血1 200 mL,清出组织约8 g,未见绒毛。用抗生素止血对症治疗14 d后阴道仍有出血而转入本院。既往史:16个月前行子宫下段剖宫产术,现处于哺乳期。查体:未见明显异常。B超提示:子宫前位8.8 cm×4.6 cm×3.5 cm,子宫下段前壁原切口部位突起,内显示0.9 cm×0.8 cm囊性区,周围回声增强,囊内未见胎心搏动,周边血流不丰富,双附件未见异常,盆腔少许积液,血β-HCG160U/L。给予米非司酮口服共150 mg,甲氨蝶呤肌注共200 mg,辅助中药治疗两周,复查彩超提示:子宫前壁原切口处右侧中强光团1.5 cm×1.4 cm,回声不均,光团内未见明显血流,血β-HCG4.29U/L。出院诊断:子宫切口瘢痕处妊娠。定期随访,1周后血β-HCG降至正常,2周后彩超提示包块缩小。 例三:患者尚××,女,29岁,嵋阳村人。剖宫产术后11个月怀孕,人流术后阴道流血30 d,于2008年9月28日入院。11个月前行子宫下段部宫产,母乳喂养。3个月前因妊娠45 d行人工流产术,术后2个月阴道少量出血,持续20 d后自净,干净3 d后置节育环,放环6 d后突感下腹痛,于当地 医院 B超检查:子宫下段前壁4.0 cm×4.3 cm大小妊娠囊,并见胎芽和原始心管搏动,节育环位于妊娠囊下方。诊断:宫颈妊娠。拟行人流+取环术,术中探测宫腔时因出血凶猛而停止,输血600 mL,给予米非司酮口服共150 mg,甲氨蝶呤肌注5 d共100 mg。因阴道持续少量出血而转入本院。查体:贫血貌,心肺未见异常。妇科检查:子宫如孕50 d大小,质软,宫颈增粗,直径4 cm,双附件未见异常。彩超提示:子宫前位,10.9 cm×5.0 cm×4.4 cm,前壁峡部见一混合包块4.5 cm×4.0 cm,内部显示丰富血流,双附件未见异常,血β-HCG124.1U/L(正常值0~3.27U/L)。诊断:①异位妊娠;②滋养叶细胞疾病;③宫壁损伤,入院后在硬膜外麻醉B超引导下行取环+清宫术,清出组织20 g,送快速病理提示:坏死组织及血块。因阴道持续出血遂行剖腹探查,见子宫增大如孕50 d,前壁峡部原切口部位突出5 cm×5 cm大小紫蓝色包块,表面仅为浆膜层包裹,双附件未异常。沿包块周周剪开浆膜层剔除包块。见其与宫腔通连,修补成型子宫。术后抗生素 治疗 。病理报告:送检包块内查见胎盘绒毛,术后2 d复查血HCG16.3U/L,7 d后痊愈出院。出院诊断:子宫切口瘢痕处妊娠。
　　2 讨论
　　随着剖宫产率的升高,剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者也随之增加。本组3例患者均有剖宫产史,为早孕终止妊娠过程中出现大出血情况。例1因缺乏早期辅检查,且反复清宫未送病理检查,根据病史考虑为清宫过程中,伤及瘢痕部位的子宫壁引起出血,形成宫壁血肿,但并不能完全排除为子宫瘢痕部位妊娠。例2剖宫产术后11个月哺乳期,早孕后经术前术后反复超声检查才确诊。例3按操作规则剖宫产术后半年,才可以上环,上环前未来月经,应做早孕试验,乡级医院医生未严格按操作规程操作是其一。经手术证实为妊娠囊着床于瘢痕部位并向外突出生长是其二。
　　本组病例提示,早孕终止妊娠时,常规B超检查了解胎囊情况是必要的,遇有可疑病例,应进一步彩超或经阴道超声检查了解妊娠囊部位、与宫壁关系及血流情况,位于瘢痕部位的妊娠按异位妊娠处理,动态监测HCG及超声下变化,药物杀胚或手术治疗。如要宫腔操作,也应在充分术前准备的前提下进行。对于剖宫产术后患者的人流术,操作时应注意器械进出宫腔时的方向和力度,避免粗暴操作,吸刮时应有意识避开子宫峡部切口部位,以免损伤。医务人员应严格按操作规程操作避免医疗事故发生。