本文结合临床实践,主要探讨了辛伐他汀和卡维地洛联用对慢性心力衰竭心室重构的影响问题,具有一定的 参考 价值。他汀类药具有改善心肌细胞功能、恢复自主神经功能、抑制血管平滑肌细胞基质金属白酶(matrix,metalloproteinases,MMps)表达、下调AT1 受体、抗炎等非调脂作用。他汀类药物可抑制炎性细胞因子及MMPs活性等,有助于改善慢性心力衰竭病人心室重构及心功能。笔者主要探讨了辛伐他汀单用及合用ß受体阻断药卡维地洛防治慢性心力衰竭病人心室重构的作用及可能机制。
　　在医疗实践中,我们将210例慢性心力衰竭病人,分为辛伐他汀组,口服辛伐他汀20mg/d;卡维地洛组,口服6.25～50mg/d;联合用药组,联用辛伐他汀和卡维地洛,每组70例。疗程8个月,用酶联免疫吸附法测定外周血MMPs-2、MMPs-9和hs-CRP水平,并检查超声心动图,对比组内 治疗 前后MMPs-2、MMPs-9、hs-CRP左心室重量指数及心功能指标变化和组间差异。其治疗结果是:(1)辛伐他汀及联合用药组病人治疗8个月后,hs-CRP及MMPs明显降低,尤以联合用药组较甚;而卡维地洛组病人治疗8个月后,hs-CRP及MMPs无明显变化。治疗后,联合用药组与卡维洛组比较,hs-CRP及MMPs水平显著降低;(2)与治疗前相比,联合用药组及辛伐他汀组的左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,PWTD)与室间隔厚度(interventricular septum thickness at diastole,IVSD)治疗8个月后均显著下降,左心室质量(left ventricular mass,LVM)及左心室质量指数(left ventricular mass index, LVMI)下降更显著;卡维地洛组治疗后的LVM及LVMI下降显著;治疗8个月后,联合用药组与卡维地洛组比较,PWTD、IVSD、LVM及VLMI下降显著。实践证明:辛伐他汀能有效缓解慢性心力衰竭病人的心室重构,改善心功能,辛伐他汀合用ß受体阻滞剂对改善收缩功能较单用更为显著。
　　1、对象与方法
　　1.1研究对象
　　2005年9月至2008年12月在我院住院及门诊随访的慢性心力衰竭病人210例,均有心脏X线和超声心动图检查并排除内分泌及自身免疫性疾病,缺血性心肌病病人经选择性冠状动脉造影确诊,所有病人随机分为3组,辛伐他汀组70例,在使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿药和地高辛基础上加用辛伐他汀,年龄39～75(56士15岁),男37例,女33例;扩张性心肌病30例,缺血性心肌病21例,高血压性心脏病19例。卡维地洛组70例,在使用常规治疗药物的基础上加用卡维地洛;年龄25～73(57士16)岁,男41例,女29例,心功能NYHAII-III级45例,IV级25例,扩张性心肌病32例,缺血性心肌病23例,高血压性心脏病15例。联合用药组在以上药物治疗的基础上加用卡维地洛及辛伐他汀,男40例,女30例,年龄26～72(55士15)岁;心功能II-III级40例,IV级30例,扩张性心肌病29例,缺血性心股病20例,高血压心脏病21例,3组临床资料具有可比性(P>0.05)。
　　1.2实施方法
　　慢性心力衰竭病人210例,辛伐他汀组:口服辛伐他汀20mg每日1次;卡维地洛组口服卡维地洛,从6.25mg/d起,心功能II级,剂量每周递增1次;III级,剂量每2周递增1次,达到25mg/d后,每个月递增1次。根据每个病人的临床表现和耐受情况,用至其自身的最大耐受剂量,剂量达到50mg/d后即不再加量。联合用药组:口服辛伐他汀20mg/d每日1次及卡维地洛6.25mg/d～50mg/d,服药情况同卡维地洛组,常规随访4周1次,疗程8个月。入选病人均在入选时及随访8个月时各取静脉血10ml,用酶联免疫吸附法测定外周血基质金属蛋白酶-2(MMPs-2)、基质金属蛋白酶-9(MMPs-9)和高敏C-反应蛋白(high sensitivity-C reactiveprotein,hs-CRP)水平。病人取左侧卧位,安静状态下进行超声心动图检查。仪器为美国Accuson128型彩色多普勒进超声仪,探头频率为2.5MHz。应用M型、二维、脉冲多普勒及彩色多普载超声技术,按常规方法,对所有病人进行超声心动图检查,得出左心房内径(left auricle internal dimension,LA)、室内隔厚度(interventricular septum thickness at diastole,IVSD)、左心室舒张末期内径(leftventricular end diastolic dimension,LVEDD)、左心室后壁厚度(left ventricular postterior wall thickness at end distole,PWTD)等指标,然后按照Devereux公式算出左心室质量(left ventricular mass,LVM)及左心室质量指数(left ventricular mass index,LVMI),在治疗前及治疗后8个月进行超声心动图检查。 1.3统计学分析
　　计量资料数据以(x士s)表示,比较组内 治疗 期前后数据和组间数据,以P<0.05作为统计学意义,统计学分析用配对t检验及单因素方差分析。
　　2、实验结果
　　2.1 C反应蛋白及MMPs的变化
　　辛伐他汀及联合用药组病人治疗8个月后,C反应蛋白及MMPs(MMPs)明显降低,尤以联合用药组效果较好,而卡维地洛组病人治疗8个月后,hs-CRP及MMPs无明显变化。　2.2 心脏形态学及左室重量的变化
　　与治疗前相比,联合用药组及辛伐他汀治疗8个月后的LA与LVEDD无明显差异,而PWTD与IVSD在治疗8个月后均有显著下降,LVM及LVMI下降显著;卡维地洛组治疗8个月后的LA、LVEDD、PWTD与IVSD无明显差异,LVM及LVMI下降显著;在治疗8个月后,联合用药组与卡维地洛组比较LVMI、IVSD、LVM及LVMI下降显著。
　　2.3 三组C-反应蛋白、基质金属蛋白酶治疗前后比较
　　高敏C-反应蛋白、基质金属蛋白酶与治疗前比较:P<0.05,P<0.01;与联合用药组治疗后比较P<0.05。
　　3、结论
　　本研究发现辛伐地汀、卡维地洛及联用用药均能显著使LVM及LVMI下降,有效防止心室肥大。在治疗后,联合用药组与卡维地洛组比较,PWTD、IVSD、LVM及LVMI下降显著,说明两药合用对左心室重构有协同作用。本研究还显示,辛伐他汀及联合用药能显著改善慢性心力衰竭病人左心室的收缩功能。表明两药联用对改善左心室收缩功能具有协同作用。他汀类药物具有抑制心脏成纤维细胞MMPs激活的作用[2]。本研究发现,辛伐他汀及联用均能显著减少慢性心力衰竭病人增加的MMP-2\MMP-9水平。表明它们具有逆转心室重构的机制,可能与抑制心肌细胞MMPs激活有关。 文献 报道普伐他汀能降低心力衰竭病人血中肿瘤致死因子等炎性细胞因子水平,抑制单核细胞炎性细胞因子分泌。本研究显示,辛伐他汀及联合用药均能使慢性心力衰竭病人增高的hs-CRP水平降低。表明辛伐他汀可以通过抗炎症,缓解心室重构,改善心功能。
　　β受体阻滞药可通过降低心肌细胞促炎细胞因子和升高抗炎因子作用。逆转心脏重构和延长生存。已有研究说明他汀类药物也能抑制血管和心肌局部肾素血管紧张素系统,下调血管紧张素爱体AT1¬,抑制血管紧张素II诱导的心肌细胞肥厚。因而他汀类药物与血管紧张素转化酶抑制药同样改善心室重构及心功能。
　　本研究结果显示辛伐他汀单用能使慢性心力衰竭病人核素心血池检查的LVPER明显增加,即能改善慢性心力衰竭病人的左心室舒张功能,但不能改善慢性心力衰竭病人的收缩功能。联合用药不但能改善慢性心力衰竭病人的左心室舒张功能,且对改善收缩功能有协同作用,他汀类药和β受体阻断药有抑制心肌细胞凋亡的作用。因而可能存在联合用药对心肌细胞凋亡等心室重构的其它协同作用机制。
　　总之,本研究结果显示了辛伐他汀能缓解慢性心力竭病人的心室重构、改善心功能;辛伐他汀合用β受体阻断药对改善收缩功能较单用效果更显著,它们这些有益作用可能与抑制炎性细胞因子hs-CRP、MMP-2、MMP-9有关。