导读

2023年8月，欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）临床实践指南更新，旨在为亚洲不同地区胃癌患者的管理提供指导建议，主要内容涉及胃癌的临床诊断、分期、处理、治疗及随访。

1. 流行病学

1a. 如果怀疑患有家族性癌症综合征，推荐转诊至遗传学家进行评估[V，A]。

1b. 仅在胃癌高发地区推荐对无症状个体进行基于人群的内镜筛查[V，B]。

2. 诊断、病理和分子生物学

2a. 应通过多次（5-8次）内镜活检进行诊断，以保证肿瘤的充分表征[IV，B]。

2b. 应根据WHO标准报告组织学诊断[V，B]。

2c. HER2（通过IHC和/或原位杂交扩增检测[I，A；ESCAT评分：I-A]）、PD-L1（通过IHC检测的CPS评分[I，A]）、MSI-H/dMMR[II，A；ESCAT评分：I-B] 是经过验证的预测生物标志物。在可行的情况下，还可通过IHC[I，A；ESCAT评分：I-A]检测Claudin 18.2。

3. 分期

3a. 初步分期和风险评估应包括体格检查、全血细胞计数和分类血细胞计数、肝肾功能检查、上消化道内镜检查以及胸腹部（包括骨盆）CT增强扫描[V，A]。

3b. FDG-PET-CT不推荐常规使用[III，C]。

3c.

3c-i. 前期手术：对于选定的可切除胃癌患者，应考虑进行诊断性腹腔镜检查和腹腔灌洗细胞学检查[III，B]。

3c-ii. 围手术期化疗：对于适合围手术期化疗的可切除胃癌患者，推荐进行诊断性腹腔镜检查和腹腔灌洗细胞学检查[III，B]。

3d. TNM分期应按照第8版AJCC/UICC分期标准记录[IV，A]。

4. 局部胃癌

4a. 在做出任何治疗决定之前，必须制定多学科诊疗计划[IV，B]。

4b. 仅内镜或手术切除适用于特定的极早期肿瘤（IA期）[III，B]。

4c. 患者应在大容量手术中心进行D2切除[II，B]。

5. 围手术期化疗

5a. 选定的＞IB期可切除胃癌患者应考虑围手术期（术前和术后）化疗[I，A]。

5b. 推荐使用双联/三联化疗方案[II，A]。

5c. 对于适合三联化疗方案的患者，推荐使用FLOT[ESMO-MCBS v1.1评分：A]或DOS[ESMO-MCBS v1.1评分：A] [II，A]。

5d. 对于适合双联围手术期化疗的患者，推荐氟尿嘧啶类与奥沙利铂或顺铂联合使用[II，B]。

6. 辅助治疗

6a. 对于分期≥II，未给予术前化疗的胃癌患者，推荐给予辅助化疗[I，A]。

6b. 对于接受R0切除的患者，术后放疗无额外获益，无需给予[I，D]。

6c. 对于接受围手术期或术后化疗的患者，术后放疗无额外获益，无需给予[I，E]。

6d. 对于术前未接受化疗且未接受合适的D2清扫的患者，可考虑辅助同步放化疗[I，C]。

6e. 对于接受R1切除的患者，辅助RT或CRT可被视为个体推荐，但非标准[IV，C]。

6f. 对于接受根治性手术的MSI-H胃癌患者，应慎重考虑辅助化疗[IV，C]。

7. 一线治疗

7a. 推荐使用含铂和氟尿嘧啶类的一线化疗。首选奥沙利铂，尤其是老年患者[I，A]。S-1通常用于亚洲患者[I，A]。

7b. 由于与推荐的双联方案相比毒性更高，生存率不确定，一线紫杉烷三联化疗方案不推荐作为标准方法[I，C]。

7c. 对于不耐受铂类化合物的患者，氟尿嘧啶单药治疗或联合伊立替康/紫杉烷可被视为一种替代选择[II，B]。

7d. 如果可行，对于claudin-18.2阳性、HER2阴性的一线转移性肿瘤患者，也可考虑在化疗方案中添加zolbetuximab。（截至撰写本文时，该条尚未获得监管机构批准）。

8. PD-L1阳性患者的一线治疗

8a. 对于PD-L1 CPS≥5的晚期、既往未经治疗的胃癌、食管胃结合部癌和食管癌患者，推荐使用纳武利尤单抗-化疗[I，A；ESMO-MCBS v1.1评分：4]。

8b. 如果可行，对于一线转移性肿瘤中HER2阴性的食管胃结合部癌和胃癌患者，尤其是肿瘤PD-L1表达水平较高的患者，也可考虑在化疗方案中添加帕博利珠单抗。

9. HER2阳性患者的一线治疗

9a. 推荐HER2阳性肿瘤患者接受曲妥珠单抗-化疗[I，A；ESMO-MCBS v1.1评分：3；ESCAT评分：I-A]。

10. 转移性胃癌的手术治疗

10a. 转移性胃癌不推荐行胃切除术，除非需要缓解症状[I，D]。

10b. 一般不推荐切除转移灶，但对于精心挑选的低转移性且对化疗有应答的患者，可将其视为一种个体方法[V，C]。

11. 二线及后续治疗

11a. 推荐雷莫芦单抗-紫杉醇用于胃癌的二线治疗[I，A；ESMO-MCBS v1.1评分：2]。雷莫芦单抗单药治疗也是一种选择[I，B；ESMO-MCBS v1.1评分：1]。

11b. 如果雷莫芦单抗不适用，推荐紫杉醇、多西他赛或伊立替康单药治疗[I，A]或FOLFIRI治疗[II，B]。

12. MSI-H患者的二线及后续治疗

12a. 推荐帕博利珠单抗作为MSI-H/dMMR胃癌患者的二线治疗[II，A；ESMO-MCBS v1.1评分：3；ESCAT评分：I-B]。

13. HER2阳性患者的二线及后续治疗

13a. 对于HER2阳性晚期胃癌患者，不推荐一线治疗后使用曲妥珠单抗治疗[I，D]。

13b. 对于既往接受过基于曲妥珠单抗治疗方案的HER2阳性晚期胃癌患者，推荐曲妥珠单抗-Deruxtecan（T-DXd）作为三线或后续治疗[I，A；ESMO-MCBS v1.1评分：4]。如有可能，可考虑在T-DXd治疗前再次进行活检。

14. 三线及后续治疗

14a. 对于既往接受过二线治疗的患者，推荐使用曲氟尿苷-替吡嘧啶[I，A；ESMO-MCBS v1.1评分：3]。替代治疗包括紫杉烷或伊立替康[II，B]。

15. 支持性护理及营养

15a. 胃癌患者的护理应包括早期姑息治疗转诊和营养支持[I，A]。

15b. 可以考虑支持治疗，包括低剂量奥氮平和饮食支持，以改善食欲和增加体重[I，B]。

16. 随访、长期影响和生存

16a. 推荐定期随访，以调查和治疗症状，提供心理支持和早期发现复发[III，B]。

16b. 随访应根据患者个体和疾病阶段而定[V，B]。

16c. 推荐饮食支持，注意维生素和矿物质缺乏[V，B]。

16d. 在疾病晚期，推荐定期随访，以在显著临床恶化之前发现疾病进展的症状[IV，B]。

16e. 对于有可能接受进一步癌症特异性治疗的患者，应每6-12周进行一次放射学检查，特别是胸腹部CT检查[IV，B]。

参考文献

1.K. Shitara, T. Fleitas, H. Kawakami, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with gastric cancer. ESMO Open. 2024 Feb 3.