「糖尿病神经病变」最新治疗建议！2024版「糖尿病神经病变诊治指南」重磅发布！

引言：糖尿病神经病变的治疗，注意“机制+症状”治疗相结合。

近年来，我国糖尿病患病率持续上升，18岁以上成人糖尿病患病率已达11.2%。糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病足溃疡的重要危险因素之一。早期诊断和早期防治糖尿病神经病变，对于基层诊疗尤为重要。

2024年5月，《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）》于《中华糖尿病杂志》重磅发布。该指南是在2021版基础上的更新，重点介绍了糖尿病神经病变的概述、分型与临床表现、筛查与诊断方法、防治、患者随访和转诊等内容，旨在指导和帮助基层医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期防治糖尿病神经病变，延缓疾病进展。

指南指出，远端对称性多发性神经病变（DSPN）和糖尿病自主神经病变是糖尿病周围神经病变的常见类型，尤其DSPN最为常见，约占糖尿病神经病变的75%，约50%的糖尿病患者最终会发生 DSPN。

回到总体来看，糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变三种类型。其中弥漫性神经病变又分为DSPN和自主神经病变。

➤DSPN：包括小纤维神经病变（SFN）、大纤维神经病变和混合纤维神经病变，约20%的糖尿病患者会出现糖尿病神经病理性疼痛（DPNP），亦称为痛性DSPN。

➤自主神经病变：包括心脏自主神经病变（CAN）、胃肠道自主神经病变、泌尿生殖系统自主神经病变、排汗功能异常、无症状性低血压及瞳孔功能异常等。

单神经病变可累及单颅神经或周围神经，同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。

神经根或神经丛病变常见的为神经丛神经病变和胸神经根病变。

糖尿病神经病变的药物治疗：机制治疗+症状治疗

指南指出，糖尿病神经病变的危害巨大，但目前尚无针对糖尿病神经损伤的特殊治疗手段。此外，糖尿病神经病变早期的临床表现常较隐匿、易被忽略，待临床作出诊断时，其往往已处于不可逆阶段。因此，积极预防和早期干预糖尿病神经病变尤为重要，保证良好的血糖控制和生活方式改善是治疗的基础。

1.机制治疗

目前针对糖尿病神经病变的发病机制治疗包括营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等；一些中药也可以用于糖尿病神经病变的治疗。

➤营养神经药物：包括甲钴胺、B族维生素等，可以促进髓鞘形成和轴突再生，修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。

➤抗氧化应激药物：α‑硫辛酸（简称硫辛酸），是一种强有力的抗氧化因子，能够通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，保护血管内皮功能，改善神经感觉症状和神经传导速度。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻瘫、男性ED方面也有一定的疗效。

➤抑制醛糖还原酶活性药物：依帕司他，通过抑制醛糖还原酶活性而改善代谢紊乱，能有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度，延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。此外，依帕司他还可以改善糖尿病CAN、糖尿病胃轻瘫、糖尿病ED和瞳孔光反射减退。

➤改善微循环药物：（1）前列腺素及前列腺素类似物，可舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。前列腺素E1能改善DSPN症状、体征以及神经传导速度。口服贝前列腺素钠也有类似作用。前列腺素 E1 联合甲钴胺或 α‑硫辛酸治疗，临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗。（2）己酮可可碱：通过抑制磷酸二酯酶活性使环酸腺苷含量升高，扩张血管，改善微循环；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用，可明显加快 DSPN 患者神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。（3）胰激肽原酶：能够扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注；还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用，在改善 DSPN 症状体征以及神经传导速度方面，与前列腺素E1脂微球载体制剂相似。（4）巴曲酶：具有降解纤维蛋白原，改善高凝、高黏状态和微循环障碍的作用，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度。

➤改善细胞能量代谢药物：乙酰左卡尼汀，由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成，能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。

➤中药：一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。（1）木丹颗粒：主要包含丹参、 元胡、当归等，是益气活血、通络止痛的中药复方制剂，对糖尿病患者的神经损伤有修复作用。木丹颗 粒在治疗DSPN方面与甲钴胺有同等疗效。（2）复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片等药物组成，可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻断羟自由基的产生和阻止脂质过氧化。复方丹参滴丸单用或者联合甲钴胺均可以改善DSPN患者的症状及神经传导速度。 

 二、糖尿病神经病理性疼痛（DPNP）的治疗

DPNP 的治疗以药物治疗为主，根据病情也可以酌情使用非药物治疗。药物首先选用普瑞巴林或度洛西汀。此外，加巴喷丁、美洛加巴林、克利加巴林也可以作为一种有效的初始治疗药物。三环类抗抑郁药也可有效减轻糖尿病患者的 DPNP，但其具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物，包括他喷他多和曲马多，不推荐作为治疗DPNP的一线或二线药物。在药物使用方面，推荐首先单药使用，当疗效不佳可以换用另外一种单药或者两种不同类型的药物联合应用，研究发现两种药物联合治疗要优于单药使用。 

（一）药物治疗

1.抗惊厥类药：包括钙离子通道调节剂和钠离子通道阻断剂。（1）钙离子通道调节剂：此类药物是γ‑氨基丁酸的类似物或衍生物，为电压门控钙离子通道α 2‑δ亚基的配体。主要包括普瑞巴林、加巴喷丁、美洛加巴林和克利加巴林。治疗DPNP，推荐首选普瑞巴林。（2）钠离子通道阻断剂：主要包括卡马西平，可能对治疗DPNP有效。

2. 5‑羟色胺‑去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI）：此类药物主要的作用机制为选择性地抑制5‑羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。其中度洛西汀是有效的 DPNP治疗药物，与普瑞巴林推荐级别相同，也是推荐的首选用药。

3.三环类抗抑郁药：本类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，可以通过增加突触内单胺水平来直接影响下行性神经元的活性。阿米替林是最常用的三环类药物，治疗 DPNP 有一定的效果［94］。然而，因其具有较严重的不良反应，应谨慎使用。

4.阿片类药物：阿片类激动剂是一种作用于中枢的麻醉镇痛药，常用于 DPNP的治疗。此类药物包括他喷他多和曲马多。这两种药物由于均有一定的安全问题，不建议将其作为一线或二线药物。

5.局部用药：局部外用药包括 8% 辣椒素贴片和利多卡因贴剂，可以用于成人患者 DPNP 的治疗，提高患者生活质量。 

（二）非药物治疗

1.针灸治疗：结合祖国医学的理论，针灸镇痛在临床上已被广泛接受。国内外均有研究证实针灸对于DPNP有一定的治疗效果。

2.电刺激治疗：包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。荟萃分析显示，绝大多数的电刺激治疗，可以不同程度地缓解患者疼痛的症状。

信源：中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）.中华糖尿病杂志, 2024,16(5):496-511.